La terapia chirurgica del melanoma ha una duplice finalità: diagnostica e prognostica. Il margine di cute sana da rimuovere viene definito in base alla stadiazione del melanoma.
Stadio 0: melanoma in situ: viene asportato il tumore con un margine di cute sana di 0.5 cm
Stadio I: il melanoma viene rimosso con un margine di cute sana che dipende dallo spessore del tumore:
- Spessore < di 1 mm: 1 cm di cute sana
- Spessore da 1 a 2 mm: da 1 a 2 cm di cute sana non viene eseguita la rimozione di routine dei linfonodi satelliti, si raccomanda dissezione linfonodale se il melanoma è allo stadio IB e presenta caratteristiche che devono far pensare a una disseminazione linfonodale. Si deve in tutti i modi escludere la presenza di metastasi a distanza
Stadio II: Spessore da 2,1 a 3,0 il margine di cute sana deve essere di 3 cm. Viene eseguito linfonodo sentinella e in caso di positività devono essere asportati i linfonodi satelliti. Se il tumore è di spessore maggiore di 4 mm o se i linfonodi sentinella sono positivi si consiglia eventuale terapia medica
Stadio III: Spessore da 3,1 e 4.0 mm: asportazione con margine ampio di almeno 3 cm, dissezione linfonodale regionale e terapia medica. Per i melanomi degli arti una opzione terapeutica puo’ essere la perfusione dell’arto con soluzione scaldata di chemioterapico (Melphalan). Se molti linfonodi sono interessati si puo’ anche eseguire radioterapia postchirurgica. Tutti gli altri trattamenti medici (immunoterapia, citochine etc) possono essere eseguiti
Stadio IV: sono tumori difficili da trattare perché sono presenti metastasi linfonodali e a distanza.Il tumore primitivo deve essere asportato con ampio margine, i tumori satelliti o a distanza cutanei devono essere asportati chirurgicamente e i linfonodi regionali rimossi. Le metastasi sintomatiche che non possono essere rimosse devono essere trattate con terapia medica o radiante
Melanoma recidivante: se il melanoma recidiva nella sede cicatriziale del melanoma primitivo è necessario eseguire ampia escissione con eventuale rimozione dei linfonodi regionali qualora non sia stata eseguita nel precedente intervento. Nel caso di recidiva locale a distanza della cicatrice o in caso di satellitosi o recidive in transit deve essere eseguita escissione ed eventuale linfonodo sentinella. Se abbiamo una recidiva linfonodale è necessario rimuovere i linfonodi residui. Si consiglia quindi la terapia medica come per lo stadio IV. Metastasi di melanoma a distanza: possono essere asportate con chirurgia, con laser, con elettrochemioterapia.
Lentigo maligna melanoma: in seguito al fatto che i limiti sono mal definiti e che spesso è presente proliferazione linfocitaria atipica vari centrimetri oltre il margine visibile le recidive sono spesso frequenti (sopra al 50 %); per la chirurgia non esistono delle regole specifiche, spesso si identifica il bordo della lesione con la dermoscopia o con la luce di Wood. Talvolta prima dell’escissione si esegue una biopsia incisionale oppure può essere una metodica utile la chirurgia di Mohs (impiegata solo in alcuni centri).
Terapie sperimentali: alcune forme di melanoma in situ a tipo lentigo maligna sono stati trattati con Imiquimod (Aldara) in crema, altri chirurghi hanno utilizzato l’Aldara nei tre mesi successivi al trattamento il che ha portato a una riduzione delle recidive locali.
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