Lo studio dei linfonodi regionali è fondamentale per stabilire la stadiazione del melanoma e quindi per comprendere la possibilità di una disseminazione a distanza del melanoma. Il rischio maggiore si ha sui melanomi di spessore superiore a 1,5 mm (intorno al 25% di positività). Tale percentuale si eleva al 60% nei melanomi di spessore superiore a 4 mm.
La tecnica del linfonodo sentinella fu proposta da Morton nel 1990 e adattata dallo stesso nel melanoma nel 1992, si propone come una metodica microinvasiva ad elevato valore prognostico che viene eseguita con l’asportazione selettiva di linfonodi che drenano dall’area in cui è situato il melanoma. L’asportazione di tale linfonodo predice se il melanoma ha metastatizzato in quel bacino linfonodale. Se abbiamo una positività il paziente viene sottoposto a linfoadenectomia radicale, se l’esame risulta negativo si deduce che i linfonodi regionali siano indenni e quindi il paziente viene seguito secondo gli schemi di follow up.
Lo studio del linfonodo sentinella viene eseguito negli stadi T2, T3, T4 e T1b (ulcerazione) e talvolta viene esteso in casi in cui abbiamo un elevato indice mitotico, nel melanoma con regressione, se è presente invasione angiolinfatica e nell’età giovanile; lo studio viene intrapreso dopo che gli accertamenti strumentali hanno escluso la presenza di metastasi a distanza, esso viene identificato tramite l’iniezione di un colorante blù (patent blu- V o biosolfan blu) oppure di un tracciante radioattivo (tecnezio 99m: Nanocoll o lymphoscint: particelle colloidali della grandezza da 50 a 100 nm) iniettato nella zona del tumore primitivo e che viene rilevato attraverso una gamma-camera.
Il primo linfonodo ad assumere il colorante o tracciante è il linfonodo sentinella (tutti i linfonodi marcati devono essere asportati), esso viene quindi escisso e inviato all’esame istologico. Nel 15 % dei casi il linfonodo sentinella può essere differente da quello che ha maggior captazione. Giunto dall’anatomo-patologo il linfonodo viene suddiviso in due metà, le fettine ottenute vengono colorate con ematossilina eosina e inoltre viene eseguita l’immunoistochimica con S100 (marca quasi il 100% delle micrometastasi, ma anche cellule dendritiche o di Langherans e cellule di origine neurale) e con HMB45 (più specifica per il melanoma ma con una sensibilità ridotta rispetto all’S100) ed esaminate al microscopio. Se l’esame risulta positivo, il chirurgo esegue la linfadenectomia nella stessa seduta. Se l’esame è negativo il paziente verrà seguito secondo i vari schemi.
Un linfonodo sentinella negativo non esclude la presenza di metastasi poichè le cellule maligne potrebbero passare attraverso altre vie linfatiche. Alcuni fattori ne limitano il significato, tra questo la presenza di un periodo finestra nel quale le cellule maligne non sono ancora arrivate al linfonodo e anche la presenza del melanoma in aree critiche come il tronco e l’area cefalica. Per lo studio dell’area cefalica viene consigliata la ricerca del linfonodo marcato con SPET/TC poichè consente una perfetta identificazione della sede del linfonodo sentinella, inoltre in tale area non viene utilizzato il colorante poichè potrebbe lasciare tatuaggi permanenti sul viso.
Negli ultimi anni sono state aggiunte alle tecniche istologiche la ricerca delle micrometastasi grazie alla reazione delle catene di polimerasi alla transcriptasi inversa dell’ RNA messaggero della tirosina che appare come la metodica più sensibile nella ricerca nel linfonodo sentinella di cellule occulte di melanoma. Questo metodo è molto sensibile, ma molto caro e non è disponibile in tutti i centri. Da vari studi risulta che la tecnica del linfonodo sentinella consente di elevare la quota di sopravvivenza dei pazienti affetti di melanoma. I falsi negativi sono circa il 5 % e le complicanze locali nell’ordine dell’8 %.
Linfonodo sentinella (Mayo clinic): video sul linfonodo sentinella
